【南京夜网】现代癌症治疗的模式

治癌譬如下棋，要下出一盘好棋我们还得说说癌症的治疗模式。总结起 来有三点：一是癌症治疗已经由经验医学模式发展到循证医学模式；二是癌 症治疗需要循证医学模式下的个体化治疗；三是癌症治疗需要综合治疗。

　　医学是一门发展的学科，不去说中医，单从西医的角度看，起初也是经 验医学。一个老医生看过一百个肺癌，那他知道肺癌是干咳无痰要死不难， 当他看第一百零一个干咳无痰的病人时，经验告诉他这个病人肯定也是肺 癌，结果极有可能这第一百零一个病人是个肺痨；肝癌以前是癌中之王，但 现在大家知道肝动脉插管栓塞治疗肝细胞肝癌效果很好，但把这个经验推广 到肝内胆管细胞癌、肝转移性癌，效果就不是都很好了。

　　经验医学通常是医生凭借教科书中所学的知识、以前诊治患者成功或 失败的经历、医院里高年资医生的指点来诊治疾病，这个模式下，临床原则 常常建立在经验和推论的基础之上，医生常将某些专家权威的个人看法和经 验当作诊疗病人的指南。很多时候这些经验是很有用的,但是这种以经验为 主的临床模式也常常导致一些从理论上推断可能有效、实际上却无效，甚至 是有害的诊疗方法被长期地应用；让一些过时、片面、主观的医疗原则广泛 流行，而且可能由于某个权威医生的某个错误认识而使无数病人长期蒙受损 失o

 

     要解决经验医学的弊端，就出现了循证医学的概念和实践。

     我先以科学严谨的态度告诉大家循证医学的定义，即：慎重、准确和明 智地应用目前可获取的最佳临床研究证据，同时结合医生个人的专业技能和 长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定 出具体的治疗方案。核心思想就是三点：任何诊治措施都要有科学证据，同 时需要医生经验，并且要结合病人意愿。新发展的理念相较于旧的观念总是 好的，最大的好处是医生做任何诊疗决策都有理有据，同时又不摒弃医生长 期临床工作获取的经验，可以让患者的利益最大化，诊治的风险最小化，同 时它也非常的人性化，可以让患者的价值观、经济考虑等等因素参与到诊疗 决策中来。

     循证医学中循证证据是重要的诊疗决策依据，它来源于各种各样的临床 试验，具体怎么做呢？假如说A药是治疗肺癌的经典药物，现在科学家发明了 B药，要探寻B药治疗肺癌的价值就需要做临床试验，医学家因此招募了20(外 各项条件都差不多的肺癌病人，100个用A药，100个用B药，然后看治疗后效 果的差异，得出来的结果就是循证证据，医生根据这个结果，再决定是否给 病人用B药。但了解一点科学研究知识的朋友可能知道临床试验的要求是很高 的，往往有十几项的人组条件，还有十几项的排除条件，不符合的一概不能 ^加试验，因此这20叶病人只代表了这些条件相同的病人。可是在临床实践

’=母-个f人都符合这些条件吗？麵每—个雖问题都有证据支持 ?、是的！这就引出了癌症治疗个体化的问题。

体：含两个意思，-个就像前面的継，对患者个体的具 ===:疗下药;另-个就是对患者个体的本质，也就細的

剂量不肠癌化疗，5艘的_频比较药物

 

能开刀的和也许能开刀的不一样，因为对也许能开刀的病人来说更需要强而 高有效的联合方案让肿瘤缩小，争取有手术切除的机会。这些只是一般的治 疗个体化，其实，现在癌症治疗的个体化更包含了因为病人个体基因的不同 而带来的治疗个体化。

　　举个专业的例子，伊立替康是肠癌治疗非常重要的药物，但有的人用了 标准剂量治疗后拉肚子一天二三十次，拉到虚脱甚至有生命危险，而有的人 剂量即使再高一点也啥事没有，这是因为有一个叫尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转 移酶（UGT1A1)的基因在作祟的缘故，如果我们用药前能检测这个基因，发 现某个病人是7/7型的，那就要当心了，医生会给这个病人下调伊立替康的使 用剂量，否则拉肚子的毒性一用一个准。但如果是6/6型的，那放心大胆地去 按标准剂量用吧，患者出现迟发性腹泻的概率会明显下降。这是毒性方面， 病人个体基因的不同还涉及治疗药物的选择。肺癌的治疗目前步入靶向治疗 时代，但不是每个肺癌病人都适合靶向治疗，基因不配，再昂贵的靶向药物 用了也白用。肺癌的个体化靶向治疗起始于表皮生长因子受体（EGFR)通路 作用的发现，病人检测EGFR基因如果是突变的，那么他使用一类叫EGFR酪 氨酸激酶抑制剂的药物会有非常棒的疗效，但如果这个基因没有发生突变， 就会无效。同样的情况还表现在一个叫棘皮动物微管相关蛋白样4-间变性淋 巴瘤激酶（EML4-ALK)的基因，它有突变的话，患者会对克唑替尼这个药 有效。凡此种种，医学科学的发展给癌症患者带来了极大的福利，也许不久 的某一天，任一个癌症患者抽血做个基因检测，就可以个体化的定制特定有 效的靶向药物，使癌症得以根治。这是理想，从目前医学发展的情况看不是 没有可能，但在现阶段，即使是针对特定基因的靶向治疗也需要筛选患者， 并用循证医学的方法来验证，用数据和事实告诉医生和患者这个药物是有效 的，这就是循证医学模式下的个体化治疗。

　　癌症治疗还有很重要的一个概念是综合治疗。标准和比较全面的定义就 是根据病人的身体情况、病理类型、侵犯范围（病理分期）、发展趋势，有

 

计划、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率、延长生存 期、提高病人生活质量。按我们教科书里的说法，这个理念重视病人身体和 疾病两个方面，并且不排斥任何有效的方法。根据我多年临床实践的理解， 综合治疗其实就是癌症治疗中以目的为导向，合理选择和安排治癌的十八般 兵器。比如说患了乳腺癌，为了延长生命，争取治愈可能，医生给这个病人 手术切除了肿瘤，但仅仅做了手术很多时候不是万事大吉了的，如果这个病 人出现了淋巴结转移，那还需要术后的化疗，化疗结束后还需要放疗，如果 这个病人的激素受体是阳性的，还需要长期口服内分泌治疗的药物，只有接 受这样的标准治疗，患者才有最大可能获得治愈的机会，如果仅仅靠其中的 一种治疗手段，那只能是短期控制而已。做个通俗的比喻，癌症治疗用组合 拳更管用！